|
 Анализ
Экипаж самолета Ил-62 №86613 Домодедовского производственного объединения ГА выполнял транспортный полет рейсом №95 по маршруту Домодедово-Якутск . Рейс выполнялся экипажем 2 AЭ 1-го летного отряда ДПО ГА в составе: командира самолета Гонопольского А.С, второго пилота Хольнова С.В., штурмана Нибиса Б.Н., бортинженера Акименко В.Б. и бортрадиста Дробышева В.Н.
Предварительная подготовка к полетам в ОЗП 1990-91гг. была проведена с экипажем КВС Гонопольского А.С. 10.10.90, в другом составе экипажа. Члены экипажа, выполнявшие полет 21.11.90 совместной предварительной подготовки не проходили.
Предварительная подготовка была проведена с нарушениями требований Руководства по организации лётной работы и не в полном объёме. На предварительной подготовке аэродром Маган не значился в перечне запасных, особенности выполнения полетов на этот аэродром до экипажей не доводились, повторное изучение указания МГА от 25.12.84 №877/У-1 «О полетах самолетов Ил-62 и Ил-62М с заснеженной ГВПП аэродрома Маган» не проводилось.
Экипаж КВС Гонопольского А.С. является, фактически, вновь сформированным: 05.11.90 в экипаже произведена замена второго пилота, а 20.11.90, накануне вылета, в экипаж введены новые штурман, бортинженер и бортрадист. Никто из членов экипажа (кроме бортрадиста, выполнявшего 1 полет, несколько лет назад) ранее посадок в аэропорту Маган не производил.
Указанные факторы оказали непосредственное влияние на исход полета.
Предполетная подготовка в аэропорту Домодедово проводилась под руководством КВС Гонопольского А.С, контроль готовности осуществлял штурман Хавронин В.И. Предполётный медосмотр проводил врач Щербакова В.А., метеоконсультация проводилась синоптиком Кулик Т.К.
При принятии решения на вылет КВС выбрал запасным аэродром Маган (по варианту №3 с одним запасным), что не противоречило требованиям НПП ГА-85 и было обосновано метеопрогнозом по аэродромам Магадан и Хабаровск.
Метеоусловия на аэродроме вылета, по маршруту, на аэродромах посадки и запасном не препятствовали благополучному завершению полета.
В 00 час 58 мин экипаж произвел взлет в аэропорту Домодедово.
Взлет, набор высоты, полет по маршруту на эшелоне 9100м проходили без отклонений, что подтверждается данными средств объективного контроля и радиообменом экипажа с диспетчером службы УВД.
После входа в зону Якутского РЦ ЕС УВД и получения метеоданных по аэродромам Якутск и Маган, экипаж приступил к выполнению предпосадочной подготовки для захода на посадку на запасном аэродроме Маган, так как погода в Якутске ухудшилась (видимость на ВПП 500м) и была ниже минимума командира ВС.
В 06 час 16 мин диспетчер запросил у экипажа остаток топлива и подтверждение о запасном аэродроме Хабаровск. Экипаж доложил об остатке топлива с ВПР на 2 час 25 мин и подтвердил о выборе запасного аэродрома Хабаровск.
Через 2 минуты экипаж получил от диспетчера скорректированную погоду по аэродрому Якутск (видимость 900м) и командир воздушного судна, имея минимум 60 х 800, принимает решение о посадке в Якутске и объявляет запасными аэродромами Хабаровск и Маган.
В процессе предпосадочной подготовки в аэропорту Якутск, КВС определил порядок пилотирования самолета справа, ведение связи слева. При этом рубеж передачи управления от правого пилота левому оговорен не был.
В 06 час 22 мин экипаж передал диспетчеру расчетное время снижения и получил у него разрешение на снижения до 4200м.
В 06 час 30 мин экипаж доложил о занятии высоты 4200м и перешел на связь с диспетчером «Подхода». Диспетчер «Подхода» дал указание экипажу на снижение до 1800м и следование на аэродром Маган в связи с ухудшением видимости в Якутске до 400м.
Экипаж выставил данные радиосредств для захода на посадку на аэродроме Маган и приступил к снижению до 1800м.
Дальнейшее снижение и заход на посадку до входа в глиссаду осуществлялось с незначительными отклонениями от схемы захода, которые не оказали влияния на возникновение и развитие особой ситуации. Заход на посадку производился по локатору с контролем по приводным радиостанциям с посадочным курсом МКпос = 225°.
Полет самолета по глиссаде осуществлялся без отклонений сверх установленных ограничений, в посадочной конфигурации, с закрылками, выпущенными на 30°, положением стабилизатора минус 5°, с подобранным режимом работы двигателей, на скорости 290-300 км/час.
Подход к глиссаде и полет по глиссаде вплоть до пересечения торца ГВПП осуществлялся при активном управлении полетом со стороны службы движения аэродрома Маган.
Анализом записей внутрикабинных переговоров на "МАРС-БМ", а также записей переговоров экипаж-диспетчер установлено, что с высоты принятия решения активное пилотирование самолетом осуществлялось командиром воздушного судна.
При выполнении посадки посадочная масса самолета составляла 105141 кг, центровка – 29% САХ, посадочная масса самолета превышала предельно допустимую на 141 кг, что не повлияло на исход полета.
Пролет над торцом ГВПП произошел в 6 час 44 мин 38 сек на высоте около 22 метров и приборной скорости 297 км/час, при положении руля высоты -1,7°, с углом тангажа 2° на кабрирование. Пролет над торцом был продублирован диспетчером: «Торец полосы» и принят экипажем.
Дальнейшее снижение самолета над ГВПП сопровождалось плавным увеличением угла тангажа до 3,6° на кабрирование для гашения вертикальной скорости снижения и придания посадочного положения самолету, при этом средняя вертикальная скорость снижения составляла 2,5 м/сек, а приборная скорость уменьшалась в линейной зависимости с 297 до 262 км/час, полет над ГВПП продолжался 22 сек. Приземление самолета произошло в 6 час 45 мин 01 сек на удалении 1647 метров от входного торца ГВПП (что соответствует примерно ее середине) с вертикальной перегрузкой 1,2 ед и приборной скоростью 262 км/час на основные опоры шасси. Значительный перелет торца ГВПП обусловлен тем, что КВС не выполнил рекомендаций РЛЭ самолета Ил-62 и «Инструкции о взаимодействии и технологии работы экипажа»: после пролета порога ГВПП, в начале выравнивания, на высоте 8-10м не дал команду на снижение режима работа двигателей до малого газа (команда поступила непосредственно перед приземлением). После посадки штурман не доложил командиру о месте приземления самолета, как это требует технология работы экипажа.
Таким образом, экипаж не зафиксировал значительного перелёта, и не смог определить остаток полосы. Рассчитывая, что касание произошло в зоне приземления и длины полосы достаточно для безопасного завершения пробега без применения реверса двигателей, КВС не предпринял мер, как это рекомендуется РЛЭ самолета Ил-62 и технологией работы экипажа, к опусканию передней опоры шасси, фиксированию штурвала «От себя» с подачей команды на выпуск спойлеров, не предпринял торможения самолетом.
Вместо указанных действий, после касания ГВПП, руль высоты был отклонен далее на кабрирование до 16°, а затем установлен в положение 15,6°, в котором находился примерно 2 сек, что дало возможность самолету в течение 9 сек после касания (приблизительно 570 метров) двигаться по ГВПП с углом тангажа 3°-2° и поднятой передней опорой шасси. В таком положении самолёта экипаж торможение применять не может и не применяет. Отсутствие со стороны экипажа эффективных действий по останову самолета свидетельствует о том, что экипаж ещё не осознал угрозы выкатывания и пилотировал самолет в твёрдой уверенности, что длины ВПП достаточно для пробега. Ошибочное восприятие экипажа усугублялось большой шириной, заснеженной поверхностью, восходящим уклоном ГВВП, поднятой передней опорой шасси, что затрудняло визуально определить выходной торец полосы.
После опускания передней опоры шасси, в 6 час 45 мин 10 сек (за 46 секунд до остановки самолета), на удалении 2215 метров от входного торца ГВПП экипаж начал выпускать спойлеры. Выпуск спойлеров закончился на удалении 2370 метров от входного торца ГВПП и приборной скорости 235 км/час. Правый спойлер был выпущен на 43°, левый на 45°. Таким образом, до конца полосы оставалось 1070 метров.
Дальнейший пробег в течение 16 секунд осуществлялся с опущенной передней опорой шасси и выпущенными спойлерами, с применением интенсивного торможения и режимом работы двигателей «малый газ».
Участок пробега с момента касания самолета характеризуется возникновением, развитием особой ситуации и переходом её в аварийную.
В 6 час 45 мин 32 сек на удалении 3393 м от входного торца ГВПП (47 м до конца полосы) и приборной скорости 167 км/час командиром воздушного судна были выключены двигатели. Ситуация перешла в аварийную.
Выкатывание самолёта за КПБ произошло на удалении 3740 метров от начала полосы за 15 секунд до остановки самолета.
При дальнейшем движении по грунту, во избежание лобового удара о здание курсового радиомаяка, КВС выполнил отворот самолёта вправо, что предотвратило более тяжёлые последствия от авиационного происшествия.
На удалении 3860 метров от входного торца ГВПП, в результате столкновения с бруствером грунтовой автодороги, произошло разрушение передней, а затем и основных опор шасси.
Останов самолета произошёл в 6 час 45 мин 56 сек на удалении 3978 метров от входного торца ГВПП (2331 метр от точки первого касания самолета).
Участок пробега самолета с момента окончания выпуска спойлеров до полного останова характеризуется пассивностью и отсутствием руководства экипажем со стороны командира воздушного судна по предотвращению выкатывания самолета за пределы ГВПП, а также отсутствием должного взаимодействия между членами экипажа:
- командир воздушного судна не дал команду на перекладку створок реверса на обратную тягу и применение реверса двигателей, не применил аварийного торможения самолетом;
- штурман не доложил о фиксированном расстоянии 600 метров до конца полосы;
- второй пилот не оказал активной помощи в пилотировании командиру воздушного судна;
- бортинженер, пытаясь предотвратить выкатывание без команды КВС начал перекладку створок реверса на обратную тягу, однако они не переложились из-за выключения двигателей командиром и применил аварийное торможение после выкатывания самолета за торец ГВПП.
Несогласованность в действиях экипажа с большой степенью достоверности может быть обусловлена нестабильностью экипажа.
Анализ указания МГА СССР от 25.12.84 № 877/У-1 «О полетах самолетов Ил-62 и Ил-62М с заснеженной ГВПП аэродрома Маган» и РЛЭ самолета Ил-62 позволил установить как несовершенство указания, так и противоречие требований между указанием и РЛЭ. Так, указание не позволяет однозначно понимать вопрос о применении реверса двигателей при посадке (в одном случае указано, что посадка выполняется без применения реверса, в другом - реверс может быть применён по усмотрению КВС), вместе с тем в соответствии с требованиями приложения № 7 к РЛЭ однозначно запрещается применение реверса при производстве посадок на ГВПП. Указание не содержит каких-либо рекомендаций о порядке подготовки экипажей к полетам с заснеженной ГВПП аэродрома Маган, пункт 4 указания о разработке рекомендаций экипажам по выполнению таких полетов не выполнен.
Кроме того, применение самолёта Ил-62 для полетов с грунтовых ВПП в РЛЭ предусмотрено только при проведении спасательных работ, связанных со стихийными бедствиями, указанием же предусмотрено применение аэродрома Маган, как запасного для полетов в зимнее время.
Опрос КВС Гонопольского А.С. показал, что при посадке самолёта он пользовался рекомендациями РЛЭ по применению реверса двигателей, как основного документа.
Проверкой организации летной работы и состояния безопасности полётов в ДПО ГА установлено, что в 1990 году состояние безопасности полетов резко ухудшилось.
Эскадрилью, в которой произошло авиационное происшествие, возглавляет Тригер Л.Д., который с апреля по июль и с сентября по ноябрь находился на бюллетене и в отпуске. Во время отсутствия командира AЭ, его обязанности выполнял Ридаль В.А., имеющий налёт за этот период 290 часов (август - 82 час, сентябрь - 76 час). С 31.10 1990 года заместителем командира АЭ назначен Шимаров В.Н.
Длительное отсутствие командно-лётного состава в АЭ негативно отразилось на проведении лётно-методической и профилактической работы. Только за этот промежуток времени в эскадрилье произошло авиационное происшествие и ряд событий, подлежащих расследованию в соответствии с требованиями «Положения о расследовании авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами» (ПРАПИ-88).
Вызывает обоснованную тревогу продолжающееся игнорирование требований указаний МГА от 16.05.88 №310/У, от 08.06.90 №260/У по тренировке лётного состава к действиям в особых случаях полёта и о реализации рекомендаций Совета по безопасности полетов МГА от 18.05.90 (в том числе внедрение полётов с двумя КВС в составе экипажа). Положение дел с подготовкой экипажей и повышением их профессионального уровня усугубляется безответственным отношением КРС ДПО к организации и выполнению тренировочных полетов.
В связи с решением экономических проблем в ущерб безопасности полётов усугубились проблемы комплексного использования материалов полётной информации для контроля техники пилотирования и выполнения технологии работы экипажа.
В 1 ЛО, как и в целом в ДПО ГА, командно-лётным составом не выполняются рекомендации МГА СССР от 24.08.87 по формированию экипажей с учетом психофизиологической и социально-психологической совместимости.
В лётных отрядах отмечается частая смена экипажей, что оказывает отрицательное влияние на безопасность полётов. Так в экипаже КВС Прихненко А.А. с 17.09 по 16.11.90 заменены 5 вторых пилотов, КВС Ермакова С.П. с 15.10 по 01.11.90, то есть, за полмесяца, заменены 3-и бортинженера, дата ввода специалиста и причины изменения состава экипажа не указываются (производственная необходимость). Частые замены экипажей в значительной степени обусловлены неукомплектованностью лётным составом лётных подразделений.
В нарушение Инструкции о порядке ведения лётно-штабной документации в плане-графике подготовки, тренировки и проверки лётного состава проведение тренажерной и предварительной подготовки не планируется. Отмечены случаи проведения предварительной подготовки одновременно с большим количеством экипажей (более 10 10.10.9O), причем ряд специалистов, включаемых в состав экипажей, впоследствии выполняют полеты в других экипажах.
При выдаче заключения о готовности экипажа к полёту, проверка специалистами подготовки необходимых документов не проводится, вопросы, отражающие порядок совместных действий членов экипажа в различных условиях полёта и при отказах авиационной техники не разбираются.
Командно-лётным и руководящим составом лётного отряда и ДПО, контроль за организацией и качеством проведения разборов в авиационной эскадрильи, как это предусмотрено Руководством по ОЛР-87, п.9.3.2, не проводится.
Инспекция по безопасности полётов ДПО не проявляет должной настойчивости и требовательности в достижении своевременного устранения недостатков, отмечаемых в своих предписаниях. Контроль за устранением недостатков осуществляется, в основном, по информации, поступающей из структурных подразделений. Проверка устранения недостатков проводится крайне редко, в планах инспекции не предусматривается. Также в ЛШО имеет место ряд недостатков и отклонений в учёте и оформлении проводимых плановых работ.
Недостатки в организации лётной работы и обеспечении безопасности полетов, выявленные специалистами Госавианадзора СССР при проверке ДПО, проведенной в связи с авиационным происшествием с самолетом Ил-62 №86456 в аэропорту Якутск 30.06.90 (КВС Фефелов Ф.Л.) устраняются крайне неудовлетворительно. Планы мероприятий по устранению недостатков лётной службой ДПО и 1 ЛО не разрабатывались.
Формализм, низкий уровень исполнительской и технологической дисциплины, недостаточная требовательность и ответственность за проводимую работу по совершенствованию процедур ОЛР и за выполнение требований руководящих документов МГА по обеспечению безопасности полетов, способствовали авиационному происшествию с самолетом Ил-62 №86613 21.11.90 в аэропорту Маган.
Неустранение ряда серьёзных недостатков, имевшие место при проверках, в расследовании и выявлении причин инцидентов и авиационных происшествий, в изучении документов по безопасности полётов, в проведении анализов деятельности подразделений, использовании материалов полётной информации и др., не исключает дальнейшее ухудшение состояния безопасности полетов в ДПО ГА.
| 
Информация об авиационном происшествии с самолётом Ил-62 СССР-86613 в аэропорту Маган 21 ноября 1990 года
