Заключение о серьёзном инцинденте с самолётом Ил-96-300 RA-96009

02.06.2001г. днем, в простых метеоусловиях, в аэропорту Южно-Сахалинск произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96009 авиакомпании "Домодедовские авиалинии", подконтрольной ГС ГА Минтранса России, и производственное происшествие с самолетом Ил-62М RA-86566 авиакомпании "Сахалинские авиатрассы", подконтрольной Дальневосточному ОМТУ ВТ Минтранса России.

Экипаж самолета Ил-96-300 в составе КВС Икрянникова М.А., второго пилота Сеина С.А., штурмана Деревянкина А.В., бортинженеров Неудахина А.Г. и Бакланова B.IO. выполнял регулярный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) - Южно-Сахалинск (Хомутово). Кроме пяти членов экипажа и 10 бортпроводников, на борту самолета находилось 184 пассажира и два специалиста ИАС.

Для самолёта Ил-96 согласно схеме дневной маркировки перрона аэродрома Южно-Сахалинск было оборудовано и маркировано место стоянки - МС №1, куда и было принято решение поставить воздушное судно.

В процессе расследования серьёзного авиационного инцидента было установлено, что разметка перрона была произведена аэродромной службой с нарушением требований РЭГА РФ-94 (рис. 3.7, таблица 3.4) - расстояние от оси руления до стоянки № 3 и 4 составляет 27,4 метра, при размахе крыла самолета Ил-96-300 60,1 метра. То есть, при рулении строго по разметке, конец крыла Ил-96-300 перемещался на расстоянии 2.6...2,7 м внутри границ этих стоянок.

Ситуацию усугублял ещё и тот факт, что самолет Ил-62М RA-86566, находившийся на стоянке №4 (см. кроки), в нарушение требований РЭГА РФ-94 был установлен не по маркировочным знакам. Носовая часть располагалась на удалении 14,3 метра от поперечной линии Т-образного знака остановки ВС, оперение самолета выступало за границу зоны обслуживания стоянки на 4 метра в сторону оси руления.

При этом, в нарушение требования п. 7.2.8 НПП ГА-85, командир воздушного судна Ил-62М не проинформировал диспетчера службы движения о том, что самолёт установлен не по маркировочным знакам

Нарушение правил установки ВС Ил-62М на стоянку №4 связано (по объяснению персонала НАС, производившего встречу самолёта) с необходимостью обеспечения самостоятельного выруливания его с данной стоянки но причине неисправности единственного буксира, способного производить буксировку полностью снаряженного до максимальной взлетной массы самолета Ил-62М. Сознательное нарушение правил установки ВС Ил-62М создало помеху на маршруте руления и затрудняло руление экипажам других воздушных судов.

Руководитель полётов при осмотре лётного поля, а также дежурный по стоянке при приёме стоянки и при встрече самолета Ил-96-300, на указанное выше грубое нарушение правил установки самолета Ил-62М RА-86566 не отреагировали.

Еще до посадки самолета Ил-96-300, между руководителем полетов и ИАС началось обсуждение порядка его установки на перроне. Данные переговоры свидетельствуют о том, что проблемы по заруливанию и установке самолета Ил-96-300 на перроне аэродрома Южно-Сахалинск возникали регулярно, однако должных мер не предпринималось.

Встречающему самолет дежурному по стоянке было дано указание о выполнении работ по встрече самолета на стоянку №1 и установке его "носом на север". Радиосвязь между встречающим ВС дежурным по стоянке и руководителями ИАС не предусмотрена.

При дальнейшем обсуждении процедуры установки самолета на перроне, руководитель полётов изменил принятое ранее решение и дал указание экипажу Ил-96-300 продолжать руление на стоянку №1 через МС №2 "носом на юг". После получения нового указания дежурный по стоянке переместился с северной границы МС №1 на южную границу, для обеспечения заруливания самолета "носом на юг".

При заруливании Ил-96-300 на перрон руководитель полетов, оценив, что Ил-62М является препятствием для Ил-96-300, в третий раз изменил свое решение, дав команду экипажу установить самолет на стоянку № 1 "носом на север". Данное решение до дежурного по стоянке, встречающего самолёт, доведено не было.

В процессе заруливания на перрон, в экипаже самолета Ил-96-300 также началось обсуждение процедуры заруливания на стоянку, что также свидетельствует об имевшихся ранее проблемах в движении по перрону аэродрома Южно-Сахалинск.

В результате отсутствия в аэропорту чётко определённого маршрута заруливания самолёта Ил-96 на МС №1 и противоречивых и нерешительных действий руководителя полётов сложилось явное непонимание процедуры заруливания между руководителем полётов, экипажем и встречающим самолет дежурным по стоянке.

Экипаж самолёта Ил-96-300 в связи с физиологическими ограничениями зрительного анализатора человека, а также условиями обзора из пилотской кабины в сочетании с особенностями конструкции (большая стреловидность и удлинение крыла), согласно результатам медико-психологической экспертизы, проведённой в «Обществе независимых расследователей авиационных происшествий» по факту данного серьёзного инцидента, не имел реальной возможности определить расстояния до самолёта Ил-62М.

В связи с этим экипаж продолжал руление, выполняя команды встречающего лица.

Руководитель полетов, вероятно оценив опасность столкновения двух ВС, дал команду на остановку, однако она была несвоевременной.

Экипаж ВС на данную руководителем полетами команду не отреагировал и продолжил руление. В результате, произошло столкновение вертикальной законцовки крыла самолета Ил-96-300 с рулем направления самолета Ил-62М.

При столкновении оба самолета получили значительные повреждения.

Причиной серьезного инцидента явилось сочетание следующих неблагоприятных факторов:

• схема дневной маркировки перрона и её нанесение выполнены с отклонением от требований РЭГА РФ-94 (рис. 3.7. таблица 3.4) в сторону уменьшения расстояния от оси руления до контуров зоны обслуживания ВС. что привело к сокращению безопасного интервала при рулении ВС;
• установка самолёта Ил-62М RA-86566 лицами инженерно-технического состава, выполнявшими встречу воздушного судна, была произведена не по Т-образному знаку остановки ВС, в результате чего хвостовое оперение самолёта оказалось выдвинутым на маршрут руления;
• руководитель полетов осмотр летного поля при заступлении на дежурство осуществил формально, не отреагировал на нарушения при установке самолёта Ил-62М на МС №4 и не принял меры по установке ВС согласно маркировочным знакам;
• на аэродроме Южно-Сахалинск отсутствует единая схема заруливания самолётов Ил-96 на МС №1, что затрудняет взаимопонимание между специалистами УВД, экипажем и лицами, выполняющими работы по встрече ВС;
• руководитель полётов при управлении самолетом Ил-96-300 RA-96009 на рулении действовал неуверенно, принимал противоречивые решения, что привело в итоге к несогласованным действиям РП, экипажа и дежурного по стоянке;
• дежурный по стоянке, встречавший самолёт Ил-96-300 RА-96009, ответственный (согласно п. 7.2.7 НПП ГА-85 и п. 6.2.3 НТЭРАТ ГА-93) за безопасное заруливание воздушного судна, при приёме стоянки и при встрече ВС не убедился в отсутствии препятствий на маршруте руления и руководил заруливанием при наличии на маршруте руления препятствия;
• неудовлетворительное взаимодействие между экипажем ВС, руководителем полётов и лицом ИАС, встречавшим самолёт, что привело к взаимному непониманию метода заруливания и. как следствие, столкновению воздушных судов.

В процессе расследования установлен ряд нарушений правил обеспечения полетов.

В соответствии с действующей на аэродроме инструкцией, определение порядка установки ВС на стоянках закреплено за координационно-диспетчерским центром аэропорта (КДЦА). При этом КДЦА не являясь органом службы ОрВД, фактически определяет порядок расстановки ВС на перроне без учета состояния мест стоянок, маршрутов руления, имеющихся ограничений, технических возможностей воздушных судов и т.п., руководствуясь только имеющимся планом прилета и вылета ВС.

На аэродроме Южно-Сахалинск функции диспетчерского пункта руления (ДПР) возложены на диспетчерский пункт системы посадки (ДПСП). В п. 4.1.2 ИПП аэродрома Южно-Сахалинск и технологии работы диспетчера ПДСП аэродрома Южно-Сахалинск (п. 4.13) указано, что руление по перрону, МРД и МС производится под непосредственным управлением должностного лица ИАС, ответственного за встречу. Однако данное требование практически невыполнимо при рулении воздушного судна по МРД и перрону.

Согласно представленной схемы дневной маркировки перрона аэродрома Южно-Сахалинск, утверждённой 16.11.98 г. генеральным директором ГУП "Аэропорт Южно-Сахалинск", в нарушение требований п. 3.1.15 РЭГА РФ-94 линия выруливания на МС №1 при положении самолёта «носом на север» а также - ось руления в пределах зоны обслуживания МС №2 при заруливании через неё на МС №1 не нанесены.

Данные недостатки могут отрицательно влиять на безопасность движения ВС по аэродрому.

Расследование серьезного инцидента с самолетом Ил-96-300 RA-96009 было проведено под председательством руководителя Сахалинского отделения инспектирования и государственного надзора за безопасностью полетов Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса России А.Н. Барсукова неудовлетворительно.

Анализ материалов расследования серьёзного инцидента свидетельствует о том, что расследование проведено на низком профессиональном уровне. Комиссией не была оценена степень влияния на развитие события действий специалистов УВД, инженерно-авиационной, аэродромной служб и экипажа самолета Ил-62М. Неправильно классифицировано событие для самолёта Ил-62. Срок расследования значительно превысил срок, установленный ПРАПИ-98.

Заключение комиссии о причине инцидента было сформировано необъективно и предвзято. Так, согласно выводам комиссии вся ответственность за событие была возложена на экипаж самолета Ил-96-300. В нарушение требований ПРАПИ-98, несмотря на имеющиеся подтверждения неудовлетворительною обеспечения безопасности руления в аэропорту Южно-Сахалинск, недостатки в деятельности наземных служб были отнесены к не оказавшим влияния на причину события.

В результате неудовлетворительной организации расследования и предвзятого подхода к установлению причины события четыре из шести участников расследования подписали окончательный отчет комиссии по расследованию с особым мнением.

После предварительного анализа материалов расследования в Управлении государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА Минтранса России руководству Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса России было предложено провести дорасследование и объективно определить факторы, оказавшие влияние на исход руления. Однако дорасследование не было проведено, материалы расследование были направлены в прокуратуру.

В последнее время, при анализе материалов расследования инцидентов в Управлении государственного надзора за безопасностью полетов, отмечаются случаи предвзятого подхода к установлению причин инцидентов и производственных происшествий. Отмечаются попытки сознательного сокрытия истинных причин авиационных событий, пренебрежительного отношения к требованиям нормативных документов гражданской авиации, формального анализа имеющихся в распоряжении комиссии фактов, что оказывает значительное влияние на безопасность полетов.

В большинстве случаев этому способствует формальное рассмотрение окончательных отчетов, перед их утверждением, руководителями территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России. В результате этого, регулярно поступают обращения авиапредприятий, организаций ГА и авиационной промышленности с указанием на факты безответственного подхода к установлению причин авиационных событий.

Прикрепленные файлы

Реестр

Новости сайта

Быстрые ссылки